评价医院医疗安全的重要指标，竟然被指无效？

研究证明，“好心办不成事”

在世界范围内，坠床、跌倒是患者住院期间发生危险的主要原因之一，也是重点护理内容。在美国，每年约有70-100万住院患者跌倒。30%-51%的跌倒会继发不同程度伤害。因此，防坠床、跌倒，成为各国评价医院医疗质量安全的重要维度之一。但这一管理正呈现“过度防护”之嫌。

经入院评估有摔倒风险的患者，会在腕带上标记“防跌倒（fall risk）” / Kaiser Health News

D女士，80岁。独自生活。做饭、打扫、购物、开车……无需别人帮助。年初，一阵头晕目眩后，她失去意识，摔倒在地，被送医院急救。住院3天，她几乎没有离开过床。内急也是在床边解决。每天步行数＜10。“护士说，要求卧床，是因为她年纪大，有晕厥史，跌倒和坠床风险非常高。”表亲R先生说。出院时，D女士虚弱、无力，甚至无法自主站立。此后，她花了3个月时间，接受康复和运动治疗，慢慢恢复行走能力。“最近两年，这已经是第5次了。住院就两三天，然后是几个月的康复。”R先生说，床栏和床旁警报器，就像两个“守卫”，把D女士困在床上，使其失能。

图片来源：Kaiser Health News

“医院在防坠床、跌倒方面，相关观念、意识略显滞后。”美国旧金山大学老年病学家、研究员Kenneth Covinsky表示。2003年，Covinsky等人就研究发现，70岁以上者经住院治疗后，出院时，多数人的日常行为能力要远低于日常基准线，即活动能力明显下降。近1/3者会出现不同程度的“医院获得性残疾”——入院时没问题，但入院48小时后发生的残疾。“年纪越大、住院时间越长，失能情况越严重。”他指出。

“如今，尽早开始功能锻炼、促进快速康复的理念，得到不少学科的认同和实施。但仍有很多医院、科室，把患者困在病床上。其原因之一，是怕影响医院评级，医保不给钱。”Covinsky说。

这一担忧在2008年后，变得格外突出。彼时，美国医疗保险和医疗补助服务中心（以下简称CMS）称，医院“应杜绝跌倒”。并因此颁布第一批“处罚条例”。其中规定：若患者在住院期间跌倒，CMS仍会为患者支付护理费用，但不会支付因跌倒引起的治疗或康复费用。这也就是说，医院要自行解决相关费用。此后，美国国会依据《患者保护与平价医疗法案》，提出更严厉的处罚措施：跌倒率最高的医院，得到CMS的医保支付，会减少1%。同时，医院更难获得其他政府支持，包括资金、政策等方面。美国医院协会称，“这是一个决定性政策。近1/3美国医院的利润率为负数。大家离不开医保。”此外，院内一旦发生跌倒、坠床事件，若患者提起医疗诉讼，往往会以医院失责、进行经济赔偿告终。威斯康星大学麦迪逊分校护理学院副教授Barbara King研究相关政策后，发现护理人员受影响较大。“护理人员是第一责任人。患者一旦跌倒，他们的努力就白费了，还要承担经济损失。因此，不少护理人员宁可自己辛苦些，也不同意患者下床、走动。”

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阿拉巴马大学Cynthia J. Brown教授指出，要求患者卧床的初心，也有所改变。从其研究显示，排除年龄、精神状况、坠床史等“硬性防坠床、防跌倒”条件外，还存在不少“被卧床”原因。包括，患者有剧烈疼痛，疲劳或无力；身上有静脉输液管或导管，被认为可能影响行走，或行走有拔出风险；没有足够多的护理人员，来帮助患者日常活动。有时，患者也会主动选择“待在床上，哪儿不去”。“尤其是老年人。他们觉得，头发凌乱、衣着不整地站在走廊里，很丢人。”Brown教授说。护理人员数量匮乏，正在加剧“被卧床”及防坠床措施的过度使用。根据Cochrane 协作网2010年发表的系统评价指出，对院内患者跌倒/坠床危险因素的评估，还要注意病房环境的重要性，如病床的高度、床栏、床脚及轮椅刹车的牢固性，病房走廊有无扶手，卫生间及浴室等场所有无防滑地面、紧急呼叫按钮和危险环境的警告标志等。“这些原是设计来保护患者的。但收效有限。”Covinsky说。2006-2007年，有研究人员针对65岁以上、无痴呆症患者进行调查。这些人在入院前两周，行动自如。入院后，每天83%的时间里，他们都被要求躺在床上。受调患者发现，若自己试图坐起或下床，床旁警报器就会滴滴作响。这些警报的设计初衷，是为提醒护理人员尽快抵达床旁，以帮助患者安全行走。但有时，患者已经摔在地上了，护理人员还未离开护士站。

有研究显示，单独使用床旁警报器，不会降低坠床几率 / Ausmed

“患者躺得越久，越虚弱，他们跌倒的可能性越大。”Covinsky说，但即使每天就走几步，也是好的。有研究显示，住院期间，每天步行275步的老年患者，于30天后再住院的几率，要较其他人低得多。目前，美国多地都在开展活动，鼓励住院患者多起身、行动、多运动。有些医院设“老年急性护理”部，就是为保持老年人的活动性，防止他们患上“医院获得性残疾”。另一项名为“医院长者生活计划”的项目，也是旨在减少医院获得性残疾。在美国中西部地区有一家医院，共26张床位。2015年，该院发现，若教会患者使用助步器，鼓励其多下床活动、能走多久是多久，那么，即使在没有工作人员或志愿者帮助下，这些患者发生跌倒的情况，也不会增加。“上述计划仍存在不少问题，如工作人员时间不足，分配给防跌倒教育和康复的时间就有限。另外，这对医院助步器的数量、病房内环境等，都有较高要求。而且，医生或护士目前很难在电子病历中，记录步行数等，以用做研究。”King说。“但我们可以看到，鼓励病人多下床、不束缚，正在成为主流。”King说。

资料来源：

1.‘Fear Of Falling’: How Hospitals Do Even More Harm By Keeping Patients In Bed. Kaiser Health News

2.老年人跌倒，《默克诊疗手册》

3.Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc. 2003 Apr;51(4):451-8.

本文首发：医学界智库

本文作者：燕小六

责任编辑：李兴鹏

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